様式関係

 
※個人番号(マイナンバー)が追加された申請書についての添付書類や提出方法についてはこちらをご覧ください。

 

各種申請書・届出書等のダウンロードはこちら

  【記入例】:  要介護・要支援認定申請書 [379KB pdfファイル] 

  ※平成29年8月より申請書の様式が変わります。8・9月は移行期間として設けるため、新・旧どちらの様式でも受付させていただきます。ただし、10月からは新様式のみの受付となりますので、よろしくお願いいたします。

  ※郵送でのご提出の場合、受領日(市役所に届いた日)が申請日となりますのでご注意ください。

  • 介護保険要介護・要支援認定申請取下申請書 [133KB pdfファイル]  (平成25年5月より新様式開始) 
    ※ご本人以外の方が記入される場合、本人の押印に加えて、家族又は提出代行者の印が必要となります。 
  • 要介護・要支援認定情報等資料提供申請書(様式1-(2)) [124KB pdfファイル]  (平成26年8月より新様式開始)
    ※郵便での受け取りをご希望の場合、切手代と返信用封筒を添えてご提出ください。
    ※いつ付けの資料が必要か審査会日(認定年月日)をご記入ください。
    なお、認定申請書と同日の提出は、書類の保管期限が長期になる場合があるため、ご遠慮ください。
    ※転出された方の情報提供については、居宅介護支援事業所または介護予防支援事業所の確認をしますので、高齢介護課までご連絡ください。

 ■お知らせ

  過誤申立申請にかかる介護給付費明細書の添付について [87KB pdfファイル](平成27年4月)

 ■お知らせ

  介護保険負担限度額認定にかかる申請について [105KB pdfファイル] (平成28年8月)

  特定入所者介護(予防)サービス費の支給要件の見直しについて [55KB pdfファイル] (平成27年8月)

  ※ 両面印刷してご利用ください。

 ■お知らせ

  高額介護サービス費にかかる申請について [85KB pdfファイル] (平成27年5月)

  高額介護(予防)サービス費の負担限度額の見直しについて [83KB pdfファイル] (平成27年5月)

  ※介護保険基準収入額適用申請書については、負担上限額軽減申請の対象の方へ高齢介護課より通知させて頂いております。


※介護保険施設・特定施設に入所された方はこちらも提出をお願いします。
介護保険施設はこちら→入退所連絡票.pdf [4KB pdfファイル]       
グループホーム・有料老人ホームはこちら →入退居連絡票.pdf [14KB pdfファイル]      
【記入例】:入退居連絡票.pdf [22KB pdfファイル] 
 

 

委任状

  • 委任状 [55KB pdfファイル] ・・・個人番号が記載された申請書の提出を代理人がされる場合。(平成28年9月より新様式開始)
  • 委任状 [38KB pdfファイル] ・・・代理人が郵便物の送付先変更届の手続きをされる場合、ご提出ください。
  • 介護給付費にかかる 委任状 [71KB pdfファイル]  (平成28年1月より新様式開始)
    ※福祉用具購入費・住宅改修費・高額合算介護サービス費の支給について、ご本人名義以外の口座に振り込みされる場合、ご提出ください。
  • 介護給付費にかかる相続人申立書 [89KB pdfファイル]  
    ※福祉用具購入費・住宅改修費・高額介護サービス費・高額合算介護サービス費の支給について、ご本人が死亡されている場合、ご提出ください。

 

軽度者福祉用具貸与理由書

 ■お知らせ

  理由書の変更及び車いす貸与について [97KB pdfファイル] (平成28年5月)

  軽度者に対する福祉用具貸与の例外的給付の取扱いについて [180KB pdfファイル] (平成28年7月)

  ※あらかじめ対象となる方がおられる場合、高齢介護課までご連絡ください。

  

住宅改修の手続きについて 

  

特定福祉用具の購入の手続きについて 

 

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